Parafimosis
Vad är det? Ett barnurologiskt akutfall där förhuden fastnat vid coronan (glans kant). Den tillbakadragna, ofta trånga förhuden, stasar i första hand det venösa och lymfatiska flödet vilket ger en rejäl svullnad och ofta ett ganska uttalat ödem, vilket ytterligare bidrar till stasen. I de värsta fallen kan även det arteriella flödet påverkas.
Varför? Parafimosis kan vara självförvållat men förekommer även iatrogent i form av tillbakadragning av förhuden i samband med t.ex. katetersättning.
Vilka? Kan av förklarliga skäl enbart drabba pojkar som inte är (korrrekt) omskurna. I äldre källor uppges cirka 0.1-0.2% av pojkar drabbas av detta någon gång under uppväxten. Det är således betydligt ovanligare än t.ex. balanit. Parafimosis ses i de flesta åldrar men har i flera material en topp i tidig skolålder och bland tonåringar.
Symtom och kliniska fynd? Ibland är anamnesen tydlig men ibland inte. Pojken har ofta ont och går bredbent, men kan vara förvånansvärt opåverkad så länge man inte rör penis. Oavsett är diagnosen oftast enkel vid undersökning. Differentialdiagnoser är ovanliga och sällan svåra att skilja åt. Ett liknande tillstånd är "hair torniquet syndrom" men då är förhuden inte tillbakadragen. Andra differentialdiagnoser är angioödem, penishematom, penisfraktur, cellulit, m.fl.
Det föreligger en ofta uttalad svullnad och rodnad av förhuden som därmed bildar som en tjock krans vid glans kant. Området är oftast mycket smärtsamt vid beröring. Vid mörka områden på förhud och glans måste ischemi eller till och med nekros misstänkas (ovanligt).
Handläggning Patienten är (i alla fall tillfälligt) botad om förhuden förmås dras tillbaka igen. Detta kan I enstaka fall göras utan någon smärtlindring eller sedering, men oftast krävs detta i form av per oral / intravenös smärtlindring och/eller sedering, eller penisblockad eller t.o.m. generell anestesi.
1. Smärtstillning.
Graden av smärta får avgöra preparat och dos men gör minsta beröring ont brukar en mix av Paracetamol, Ipren och Oxynorm per os rekommenderas.
Xylocainsalva bör ges lokalt, både för smärtlindring men också som glidmedel. För stora mängder kan dock göra det för halt och därmed svårare att reponera.
Behöver pojken sederas/lugnas inför den manuella reponeringen kan Midazolam ges p.o./p.r.
2. Minska svullnad.
Flera metoder finns beskrivna, här ges förslag på några:
a) Hård tejpning och kompression med en smal elastisk binda från det svullna området och ner mot penisbasen.
b) Förband doppade i iskallt vatten ihop med ispåsar. Lägg aldrig isen direkt mot huden.
c) Osmos m.h.a. socker. Här kan man använda antingen strösocker som rikligt läggs över det svullna området. Ett annat alternativ är att blanda sockerdropp med lite lokalbedövningsgel och dränka kompresser i blandningen som sedan läggs över det svullna området. Ett sista förslag är att använda Mannitoldränkta kompresser på samma sätt. Man bör vänta ca 30-45 minuter för full effekt.
3. Penisblockad.
Mycket användbart om man kan tekniken. Är också ett bra alternativ om reponering med de sedvanliga metoderna inte lyckas och det finns starkare kontraindikationer till anestesi.
4. Reponeringsteknik.
Det finns två huvudsakliga tekniker beskrivna.
a) Kompression av hela det svullna området med en hand under flera minuter. I slutet börjar man applicera ett drag uppåt.
b) Med båda pek- och långfingrarna tryckandes underifrån på förhuden, och båda tummarna tryckandes ovanifrån nedåt på glans.
5. Punktions- och eller aspirationstekniker.
Punktion och aspiration av vätska från det svullna området, eller aspiration av blod från svällkropparna, är invasiva metoder och rekommenderas primärt inte. Skulle det inte gå att reponera med hjälp av punkt 1-3 så är ofta anestesi mer skonsamt.
6. Parafimosis och KAD.
Det är enklare att reponera utan KAD på plats men man bör pröva att reponera utan att
avlägsna katetern först vilket oftast fungerar. Man bör såklart också undersöka varför katetern sattes från början för att kunna göra en nytta-/riskbedömning i sin handläggning.
Skulle ingen av metoderna ovan fungera bör pojken sövas för åtgärd. I generell anestesi kan man välja att enbart reponera eller t.ex. göra ett dorsalklipp. Oavsett åtgärd bör uppföljning ske med undersökning i lugnt skede och ställningstagande till ev. insättning av Dermovat.