Invagination

26.06.2021

Vilka? Incidens 1/500, 80-90% är < 2 år men kan förekomma i alla åldrar; ju äldre barnet är desto större sannolikhet för en ledande punkt som orsak (Meckels divertikel, polyp, duplikatur, etc), Ca 3 ggr vanligare hos pojkar.
Varför? Ofta i samband med, eller i efterförloppet av en övre luftvägsinfektion eller gastroenterit. Ofta ses förstorade lymfkörtlar på ultraljud. En teori är att inflammationen och svullnaden i området ger dyskoordinerade tarmrörelser som ihop med de de yngsta barnens mycket mobila tarm leder till invaginationen. Med invagination avses oftast ileokolisk invagination. Kolon-kolon invaginat är mycket ovanligt och tunntarm-tunntarm invaginat är ofta ett (radiologiskt) bifynd.
Symtom och kliniska fynd: Kraftiga intervallsmärtor, skrik och uppdragning av benen. Mellan attackerna är barnet ofta opåverkat. Ju senare i förloppet, desto tröttare och mer taget barn. Om invaginatet kvarstår blir smärtorna kontinuerliga och barnet kräks, till slut grönt (ileus). Blodig diarré kan ses men är oftast ett sent tecken (ischemi av mucosa). Ibland kan invaginatet palperas, ofta i höger fossa. I ovanligare fall beskrivs buksmärtor och kräkningar under dagar och sedan ett allt mer slött och påverkat barn.
Diagnostik: 1) Infektionsprover, elektrolytstatus och Syra/Bas. 2) BÖS: är aldrig diagnostiskt för invagination och kan inte säkert utesluta diagnosen, men bör genomföras för att utesluta fri gas och få en bild av gasfördelningen. 3) Ultraljud: i vana händer en mycket hög sensitivitet och specificitet och bör alltid utföras om kompetens och tillgänglighet finns. 4) Kolonröntgen: dels diagnostiskt men kan också i >90% av fallen med ileokolisk invagination reponera invaginatet.
Handläggning vid bekräftad invagination:

Infart och vätskebehandling (t.ex. bolus RingerAcetat eller Albumin 5%) inleds efter bedömning av dehydreringsgrad.
Colonröntgen: Ansvarig läkare och sjuksköterska medföljer patienten. Övervakningsutrustning. Beredskap för sug och syrgas. Om reponering ska lyckas krävs att man lyckas få tätt kring proben, ett tillräckligt vätsketryck (häng upp påsen med kontrast) och en van radiolog. Denna undersökningen/interventionen är ofta obehaglig för barnen varför lugnande och smärtstillande ska ges innan. Morfin i samband med undersökningen ökar också troligtvis chansen att reponeringen lyckas. Erfarenhetsmässigt måste barn över 2-3 år sederas med Propofol och då ska narkosläkare närvara.
Lyckas inte reponeringen och invaginatet kvarstå måste de fall med påverkat barn och lång anamnes tas till operation. Är barnet tämligen opåverkat, inte har blod per rectum och har mjuk buk, finns studier som stödjer nytt försök till renovering med colonröntgen inom några timmar.